Приложение N 13. Доверенность уполномоченному представителю группы избирателей

Приложение N 13

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                              Доверенность

________________________________________ ________________________________

(число, месяц, год выдачи доверенности)*    (место выдачи доверенности)

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________, выдан __________________________________

       (серия и номер паспорта)               (дата выдачи паспорта,

________________________________________________________________________,

  наименование и код органа внутренних дел, название населенного пункта)

проживающий по адресу ___________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                             город,

________________________________________________________________________,

           иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

член группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата

на        должность        Президента        Российской         Федерации

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

действующий на основании решения собрания  для  поддержки  самовыдвижения

кандидата    на     должность     Президента     Российской     Федерации

от "____" ___________   года,   настоящей   доверенностью   уполномочиваю

гражданина ___________________________________ _________________________,

               (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

вид документа ________________________________  _________________________

                  (паспорт или документ,        (серия и номер документа)

              заменяющий паспорт гражданина)

выдан _________________________________________________________________,

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

проживающего по адресу __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                             город,

________________________________________________________________________,

           иной населенный пункт, улица, дом, корпус квартира)

быть  уполномоченным  представителем  группы  избирателей  по   вопросам,

связанным с участием группы избирателей в выборах  Президента  Российской

Федерации, и совершать все  необходимые  действия  в  пределах  указанных

полномочий, а именно:

_________________________________________________________________________

                          (перечень полномочий)

     Доверенность выдана сроком на ______ без права передоверия.

_________________________________       _________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                 (подпись уполномоченного

                                                  представителя)

_________________________________       _________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (подпись члена группы

                                                   избирателей)

_____________________________

* Число, месяц и год выдачи доверенности указываются прописью, например: "Двадцать восьмое сентября две тысячи седьмого года".