Приложение N 25. Заявление о даче согласия быть уполномоченным представителем политической партии

Приложение N 25

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                             Российской Федерации

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии _____________________ при проведении выборов Президента Российской Федерации. (наименование политической партии)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. _______________________, дата рождения ________ ________ _______ года,

  (фамилия, имя, отчество)                (число)   (месяц)  (год)

________________________________________________, ______________________,

    (паспорт или документ, заменяющий паспорт          серия и номер

                 гражданина РФ)                         документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                 (дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                     город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                        (наименование основного места работы или службы,

                           должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

________________________________________________________________________.

                (номер телефона с телефонным кодом города)

                                                        _________________

                                                           (подпись)

                                                        _________________

                                                            (дата)

Примечание. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.