Приложение N 9. Заявление о даче согласия группе избирателей баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации

Приложение N 9

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                                       В Центральную избирательную

                                      комиссию Российской Федерации

                                   от кандидата на должность Президента

                                           Российской Федерации

                                 ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие группе  избирателей,  созданной  для  поддержки   моего

самовыдвижения,  баллотироваться  кандидатом  на  должность    Президента

Российской Федерации.

     Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение меня   кандидатом

на должность Президента  Российской  Федерации  какой-либо   политической

партии, а также иной группе избирателей, созданной для  поддержки   моего

самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ________ _______ года,  место рождения: __________

              (число)   (месяц)  (год)

адрес места жительства _________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

                  иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

образование                                   , основное место работы

            __________________________________  _________________________

                  (уровень образования)              (наименование

                                                основного места работы

___________________________________  ____________________________________

  или службы, должность, при их           (сведения об исполнении

    отсутствии - род занятий)                  обязанностей

________________________________________________________________________,

 депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)

срок проживания на территории Российской Федерации _____________________,

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа ____________________________ _________________ выдан ______

               паспорт или документ его      серия и номер          дата

                  заменяющий паспорт           документа

                      гражданина

________________________________________________________________________,

   выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                              его заменяющий

Наличие судимости _______________________________________________________

                      (сведения о неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

   (сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной

     в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к

                               одному иному

_________________________________________________________________________

  общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один

    год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в

                                  данной

_________________________________________________________________________

         политической партии либо ином общественном объединении)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                              (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации указать, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.