Приложение 1. Карта ДЛО-2007-ТФОМС "Оперативная информация о реализации мер социальной поддержки в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан и проведении медико-экономической экспертизы счетов за отпущенные лекарственные средства"

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 5 марта 2007 г. N 36

Карта ДЛО-2007-ТФОМС

"Оперативная информация о реализации мер социальной поддержки в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан и проведении медико-экономической экспертизы счетов за отпущенные лекарственные средства"

                         Счет (ответная форма)

Наименование территории (формируется автоматически)

Округ (формируется автоматически)

Наименование фонда (формируется автоматически)

Период (отчетный месяц)

Фармацевтическая организация (выбор из справочника)

Метка "иногородний" (ставится  для  счетов   с   рецептами,   выписанными

иногородним льготникам, по умолчанию ".)

Счет N	01	Число, изменяемое значение Дата
Сумма выставленного счета (руб.), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	02 02.1 02.2 02.3 02.4 02.5	Число, вычисляемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение
Количество рецептов предъявленных к оплате (штук)), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	03 03.1 03.2 03.3 03.4 03.5	Число, вычисляемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение
Сумма, по рецептам прошедшим МЭЭ (подлежащая оплате) (руб.), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	04 04.1 04.2 04.3 04.4 04.5	Число, вычисляемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение
Количество рецептов, прошедших
МЭЭ (подлежащих оплате) (штук)), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	05 05.1 05.2 05.3 05.4 05.5	Число, вычисляемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение
Сумма оплаты по счету руб. (сумма фактически оплаченная ТФОМС), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	06 06.1 06.2 06.3 06.4 06.5	Число, вычисляемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение
Сумма оплаты по закрытым счетам (руб.), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	07 07.1 07.2 07.3 07.4 07.5	Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение
Количество оплаченных рецептов (закрытые счета) (штук), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	08 08.1 08.2 08.3 08.4 08.5	Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение
Сумма - остаток, не прошедшие МЭЭ (руб.), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	09 09.1 09.2 09.3 09.4 09.5	Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение
Количество рецептов не прошедших МЭЭ (штук), в том числе: - по общему Перечню ЛС; - по сахарному диабету; - по гемофилии; - по онкологии; - по рассеянному склерозу	10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5	Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение Число, вычисляемое значение
N акта Дата акта	11	Текст изменяемое значение Дата	Заполнение данных полей закрывает счет