Раздел 1

Наименование территории (формируется автоматически)

Округ (формируется автоматически)

Наименование фонда (формируется автоматически)

Период (отчетный месяц)

Раздел 1

Ф.И.О. ответственного за заполнение формы	01	Текст Изменяемое значение
Контактный телефон и e-mail ответственного за заполнение формы	02	Текст Изменяемое значение
Уполномоченная фармацевтическая организация: - на поставку ЛС по общему Перечню По нозологическим формам: - сахарный диабет; - гемофилия; - онкология; - рассеянный склероз;	03 03.1 03.2 03.3 03.4 03.5	Формируется автоматически Формируется автоматически Формируется автоматически Формируется автоматически Формируется автоматически Формируется автоматически
Форма организации ЦОД	04	Текст Изменяемое значение
Участники ДЛО количество: Количество пунктов отпуска ЛС всего, в том числе: Аптек; Аптечных пунктов; Пунктов отпуска ЛС при ФАПах; Пунктов отпуска ЛС по специфике. Кол-во ЛПУ, входящих в систему ОМС (ДЛО-ОМС) Кол-во ЛПУ, не входящих в систему ОМС Количество врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов (человек)	05 05.1 05.2 05.3 05.4 05.5 05.6 05.7 05.6#	Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение Число, изменяемое значение
Наличие утвержденной заявки: - I квартал - - II квартал - - Ill квартал - - IV квартал	06 06.1 06.2 06.3 06.4	X Сумма утвержденной заявки Дата утверждения заявки Сумма утвержденной заявки Дата утверждения заявки Сумма утвержденной заявки Дата утверждения заявки Сумма утвержденной заявки Дата утверждения заявки