Приложение 3. Форма ОМС-1 "Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС"

Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 21 июня 2007 г. N 124

Отчет
территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС за____________200__года

                                                                                          коды

                                                                        ОМС-1 по ОКУД

                                                                                 Дата  ___________

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) __________________________________     по  ОКПО  ___________

Вид деятельности________________________________________________________     по ОКВЭД  ___________

Периодичность: ежемесячная______________________________________________     по  ОКУД  ___________

Единица измерения (руб.)________________________________________________     по  ОКЕИ  ___________

Наименование показателей	Код строки	Утверж- дено Законом о бюджете ТФОМС на год	Оста- ток неис- поль- зован- ных средст в на начало отчет- ного месяца	Сумма поступивших субсидий		Сумма денежных средств направленных на выполнение территориальной программы ОМС		Возврат денежных средств в ФОМС		Остаток неисполь- зованных средств на конец отчетного месяца
				за отчетный месяц	с начала года	за отчет- ный месяц	с начала года	за отчет- ный месяц	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	010
Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования из средств нормированного страхового запаса ФОМС (НСЗ)	020	x
Итого	030	x

     Руководитель         _______________________ (подпись)

М.П.

     Главный бухгалтер    _______________________ (подпись)

     "_____"_________________200___г.

          (дата составления)

     __________________________________

     (Фамилия и N телефона исполнителя)