Приложение N 3. Отчет N 2 ЛПУ-ПИЛОТ "Сведения об объемах и качестве медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта"

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 июля 2007 г. N 151

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объемах и качестве медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта за _________________________месяц, 200_ год (В ТФОМС) СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Представляют	Сроки представления		Отчет N 2 ЛПУ-ПИЛОТ
Учреждения здравоохранения, участвующие в реализации пилотного проекта, территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ТФОМС)	помесячно - не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом; за год - не позднее 20 января
			Утвержден приказом ФОМС от 16 июля 2007 г. N 151
			месячная годовая
			(подчеркнуть)

Наименование отчитывающейся организации ________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Таблица 1. Объемы медицинской помощи и способы оплаты

Показатели мониторинга по реализации пилотного проекта	Номер строки	Наименование показателя	За отчетный период (месяц, год) предыдущего года	За отчетный период (месяц, год) текущего года
1	2	3	4	5
Объемы стационарной медицинской помощи в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего	1	число койко-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных
Фактически оказанные по ОМС	2	число койко-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных
Объемы амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего	3	число посещений
		число законченных случаев
		число услуг
		число случаев учета по подушевому нормативу
Фактически оказанные по ОМС	4	число посещений
		число законченных случаев
		число услуг
		число случаев учета по подушевому нормативу
из них: консультативно-диагностической помощи, оказанной по направлениям других учреждений здравоохранения	5	число посещений
		число законченных случаев
		число услуг
		число случаев учета по подушевому нормативу
Объемы медицинской помощи, оказанные в условиях дневных стационаров всех типов в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего	6	число пациенто-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных
Фактически оказанные по ОМС	7	число пациенто-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных

Таблица 2. Финансовое обеспечение

(тыс. руб.)

Показатели мониторинга по реализации пилотного проекта	Номер строки	Наименование показателей (в тыс. руб.)	За отчетный период (месяц, год) предыдущего года	За отчетный период (месяц, год) текущего года
1	2	3	4	5
Финансовое обеспечение медицинской помощи в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего	1	утверждено
	2	фактически оплачено
Финансовое обеспечение медицинской помощи ОМС - всего	3	утверждено
	4	фактически оплачено
в том числе: стационарной помощи	5	утверждено
	6	фактически оплачено
амбулаторно-поликлинической помощи	7	утверждено
	8	фактически оплачено
дневных стационаров всех типов	9	утверждено
	10	фактически оплачено
Средства, полученные учреждениями здравоохранения на реализацию пилотного проекта	11	25% от фактически оплаченных счетов
из них: оплата труда с начислениями*	12	всего по ОМС
	13	из них 25% ФОС
медикаменты, изделия медицинского назначения*	14	всего по ОМС
	15	из них 25% ФОС
продукты питания	16	всего по ОМС
мягкий инвентарь*	17	всего по ОМС
	18	из них 25% ФОС
медицинское оборудование и инструментарий*	19	всего по ОМС
	20	из них 25% ФОС
прочие расходы при введении одноканального финансирования преимущественно через систему ОМС**	21	всего по ОМС

______________________________

* В рамках утвержденных статей тарифного соглашения и по  Постановлению  Правительства  Российской

Федерации от 19 мая 2007 г. N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов  на

реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества

услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской   Федерации,   участвующих   в   его

реализации".

** На основании нормативного акта субъекта Российской Федерации___________________________________

                                            (указать наименование, номер, дату принятия документа)

расшифровать строку 21 по статьям бюджетного классификатора:

21.1  ст. 226_______________________________

21.2  ст. 225_______________________________

21.3  ст. 310_______________________________

Руководитель учреждения здравоохранения                    Главный бухгалтер

_______________________________________________            _____________________________

(подпись)(Ф.И.О.)                                             (подпись)(Ф.И.О.)

"______"___________________200____г.               М.П.

___________________________________

(Ф.И.О., номер телефона исполнителя)