Приложение N 7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 29 октября 2010 г. N 10158-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
(с изменениями от 29 октября 2010 г.)

                                              В Федеральную службу по

                                          надзору в сфере здравоохранения

                                               и социального развития

                                           Полное наименование заявителя

Исх. N _______

от "__"________200_ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

   о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,

   связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в

      соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ

          "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя      ______________   ________________

                                           (подпись)          (ФИО)

М.П.

______________________________

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".