Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 12 января 2011 г. N 1-Пр/11 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
(с изменениями от 29 октября 2010 г., 12 января 2011 г.)

Регистрационный номер:__________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                    ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                   СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        (для юридического лица)

________ *О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

законом   от 8 января 1998 г.  N 3-ФЗ   "О  наркотических   средствах   и

психотропных веществах"

________*На обособленное подразделение, лицензия N _____, предоставленная

                                             (регистрационный)

____________________________________срок действия с_________по___________

(наименование лицензирующего органа)

* осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______ N ________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______ N ________
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	__________________________________ Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________ __________________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

                (ФИО, должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом  психотропных

веществ, внесенных в Список III в соответствии с  Федеральным  законом от

8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических   средствах    и    психотропных

веществах"; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"____"____________200_ г.              Руководитель

                                       организации-заявителя

                                       __________________________________

                                                   (ФИО, подпись)

                                       М.П.

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель

                                           ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) ________________________________________

                            наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган__________________________________принял

                                 (наименование лицензирующего органа)

"___"________200__г. за N _______________________ нижеследующие документы

для предоставления лицензии на осуществление  деятельности,  связанной  с

оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III  в  соответствии  с

Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах

и психотропных веществах";   на  расширение  видов  деятельности  (нужное

подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в раз- мере 2600 рублей) за предоставлении лицензии
6.	* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	* Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	"*" Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9.	"*" Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
10.	"*" Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

______________________________

* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал ________________     Документы принял _______________

_______________________________     ________________________________

   (ФИО, должность, подпись)    М.П.  (ФИО, должность, подпись)