Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07

                 Герб

       Министерство здравоохранения

         и социального развития

          Российской Федерации                    ИФНС/лицензиату

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

          СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел.: 698 46 28, 698 46 11

______________________ N ___________________

На N _____________________ от ______________

| Выписка из приказа Росздравнадзора  |

  от ______ N ______

     В соответствии со ст. 11  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

Правительства Российской  Федерации   от   4 ноября 2006 г.   N 648   "Об

утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических    средств    и   психотропных   веществ",   постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от   30 июня 2004 г. N 323   "Об

утверждении Положения  о  Федеральной   службе   по   надзору   в   сфере

здравоохранения и социального развития":

     1.хх. переоформить документ, подтверждающий  наличие   лицензии   на

осуществление деятельности, связанной с оборотом  психотропных   веществ,

внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом  от  8 января

1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах  и   психотропных   веществах",

N ______________ сроком действия с _______ по___________, предоставленную

________________________________________________________________________.

                  (наименование лицензирующего органа)

на N ______________ сроком действия с ________________ до окончания срока

действия лицензии,

наименование юридического лица __________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

ГРН______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

________________________________________________________________________.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ______________             _____________

                                  (подпись)                     (ФИО)

            ______________

Исполнитель (ФИО, телефон)