Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 29 октября 2010 г. N 10158-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
(с изменениями от 29 октября 2010 г.)

Регистрационный номер __________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                    ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                   СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        (для юридического лица)

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

 на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в

             список III в соответствии с Федеральным законом

   от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных

                              веществах"

__* разработка                 __* хранение                    __*

__* распределение

__* производство              __* перевозка                   __*

__* приобретение

__* изготовление              __* отпуск                      __*

__* использование

__* переработка               __* реализация                  __*

__* уничтожение

Регистрационный               N ________________,               выданного

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

         на срок с ________________ по ________________________

в связи с:

__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________* изменением наименования юридического лица

__________* изменением места нахождения юридического лица

__________* изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__________* продлением срока действия лицензии

                              Заявитель:

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес ____________ _____________________ Основание использования _____________________ 2. Вид обособленного объекта _____________ _____________________	1. Адрес ___________ ____________________ Основание использования: ____________________ Основание изменения ___________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия__________ N ___________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия_________ N __________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____ Адрес налоговой инспекции	Код подразделения ___ Адрес налоговой инспекции
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия_________ N ___________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия________ N __________________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения об юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия_____________N _______________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

*нужное указать

В лице

________________________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление деятельности, связанной с оборотом  психотропных   веществ,

внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом   от 8 января

1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка  о принятии

к исполнению  платежа (государственной пошлины  в размере 200  рублей) за

переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"_________200__г. Руководитель организации-заявителя__________________

                                                          ФИО, подпись

                                                  м.п.