Приложение N 7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
(с изменениями от 22 ноября 2010 г.)

                                              В Федеральную службу по

                                          надзору в сфере здравоохранения

                                               и социального развития

                                           Полное наименование заявителя

Исх. N _______

от "__"________200_ г.

                               Заявление*

   о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевической

                              деятельности

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

       (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя      ______________   ________________

                                           (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

___________________________________________

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".