Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                Герб РФ

       Министерство здравоохранения            /                       \

         и социального развития                |                       |

          Российской Федерации                     ИФНС/лицензиату

           Федеральная служба

           по надзору в сфере

           здравоохранения и

          социального развития

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел.: 298-46-28, 298-46-11

______________________ N ___________________

На N _____________________ от ______________

/                                     \

| Выписка из приказа Росздравнадзора  |

  от        N 

     В соответствии со  ст. 11 Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от  6 июля 2006 г.   N 416   "Об

утверждении Положения о лицензировании  фармацевтической   деятельности",

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  30 июня 2004 г.

N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере

здравоохранения и социального развития":

1. xx. переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности N  __________________________

сроком действия с ______________ по _________________,    предоставленную

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N __________________ сроком действия с ____________ до окончания срока

действия лицензии,

наименование   юридического     лица/индивидуального     предпринимателя

_________________________________________________________________________

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП ___________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ГРН/ОГРН

_________________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________

_________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ______________             _____________

                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)