Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 14 октября 2010 г. N 9888-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
(с изменениями от 14 октября 2010 г.)

Регистрационный номер:__________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В Федеральную службу

                                                    по надзору в сфере

                                                     здравоохранения и

                                                   социального развития

                               Заявление

                        (для юридического лица)

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных

  веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом

                     от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ

       "О наркотических средствах и психотропных веществах"

__* разработка                __* хранение                    __*

__* распределение

__* производство              __* перевозка                   __*

__* приобретение

__* изготовление              __* отпуск                      __*

__* использование

__* переработка               __* реализация                  __*

__* уничтожение

Регистрационный N ________________,               выданного

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

         на срок с ________________ по ________________________

в связи с:

__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________* изменением наименования юридического лица

__________* изменением места нахождения юридического лица

__________* изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__________* продлением срока действия лицензии

                              Заявитель:

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес_____________ _____________________ Основание использования _____________________ 2. Вид обособленного объекта______________ _____________________	1. Адрес____________ ____________________ Основание использования ____________________ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта_____________ ____________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк:серия__________ N ___________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк:серия_________ N __________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___ Адрес налоговой инспекции	Код подразделения ___ Адрес налоговой инспекции
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк:серия__________ N ___________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк:серия_________ N __________________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения об юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк:серия_____________N ________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* Нужное указать.

в лице

________________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств  и

психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с  Федеральным

законом   от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ   "О   наркотических   средствах   и

психотропных веществах".

     Копию платежного поручения  с оригинальной отметкой банка о принятии

к  исполнению  платежа (государственной  пошлины в размере 200 рублей) за

переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"_________200__г. Руководитель организации-заявителя__________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                                  М.П.