- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 августа 2007 г. N 552 "О диспансеризации в 2007 году находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
- Приложение N 5. Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Приложение N 5. Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 августа 2007 г. N 552
Реестр
счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, на ______________ 200___ года
Форма РД-ДС по ОКУД ________
Учреждение-отправитель ___________________________________________________ по ОКПО _________________
(наименование учреждения) по ОГРН _________________
Вид деятельности _________________________________________________________ по ОКВЭД ________________
Организационно-правовая форма/форма собственности ________________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________
Учреждение-получатель ____________________________________________________ по ОКПО _________________
(наименование учреждения) по ОГРН _________________
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ______________________________________ по ОКУД _________________
Единица измерения (руб.) _________________________________________________ по ОКЕИ _________________
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и государственным
(муниципальным) учреждением здравоохранения
______________________________________________
(дата заключения договора и N)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения, (число, месяц, год) |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований |
Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб. |
|||||||||||||
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
хирург |
отоларинголог |
гинеколог |
стоматолог |
ортопед -травматолог |
психиатр (с 3-х лет) |
уролог-андролог |
эндокринолог |
УЗИ |
электрокардиография |
клиническая лабораторная диагностика |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
Возраст детей от 0 до 4-х лет | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
1200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
Возраст детей от 5 до 17 лет | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1450 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _____________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Главный бухгалтер _____________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Открыть документ в системе ГАРАНТ