Приложение N 2. Заявка на предоставление субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, за счет средств, выделяемых из федерального бюджета на 2007 г.

N п/п

Наименование показателей

на месяц

1.

Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в 2007 году, (стр. 1.1. + стр. 1.2.)

всего, чел.*

1.1.

в том числе:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

2.

Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в финансируемом месяце, (стр. 2.1. + стр. 2.2.)

всего, чел.**

в том числе:

2.1.

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

2.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

3.

Норматив финансовых затрат на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)

-

3.1.

в возрасте от 0 до 4 лет включительно,

тыс. руб.

1,20

(с двумя знаками после запятой):

3.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно,

тыс. руб.

1,45

(с двумя знаками после запятой)

4.

Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по нормативу на финансируемый месяц, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 4.1. + стр. 4.2.)

всего:

в том числе:

4.1.

в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1. x стр. 3.1.), тыс. руб.

(с двумя знаками после запятой)

4.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2. х стр. 3.2.), тыс. руб.

(с двумя знаками после запятой)

5.

Остаток средств, не израсходованных в предыдущем месяце, на дату представления заявки, на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 5.1. + стр. 5.2.)

всего:

в том числе:

5.1.

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)

5.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)

6.

Недостаток средств, необходимых для оплаты диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проведенной в предыдущем месяце на дату представления заявки, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 6.1. + стр. 6.2.)***

всего:

в том числе:

6.1.

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)

6.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)

7.

Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 0 до 17 лет включительно с учетом норматива, остатка средств неизрасходованного в предыдущем месяце или недостатка средств, необходимых для оплаты диспансеризации, проведенной в предыдущих месяцах, на финансируемый месяц, всего: (стр. 4 - стр. 5 + стр. 6), тыс. руб.

(с двумя знаками после запятой)

в том числе:

7.1.

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 4.1. - стр. 5.1. + стр. 6.1.)

7.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 4.2. - стр. 5.2. + стр. 6.2.)