Приложение. Реестр счетов по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальным фондом обязательного медицинского страхования)

Приложение
к Порядку формирования реестра счетов
по оплате 25 процентов суммы счетов
по оказанной медицинской помощи,
оплаченной страховыми медицинскими
организациями (при их отсутствии -
территориальным фондом обязательного
медицинского страхования)

Образец

                                          РЕЕСТР СЧЕТОВ

               по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной медицинской помощи,

                         оплаченной страховыми медицинскими организациями

        (при их отсутствии - территориальным фондом обязательного медицинского страхования)

                                   за_________________200 _ г.

                                          (месяц)

ТФОМС______________________________________________________________________________________________

         (полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес______________________________________________________________________________________________

                  (адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование учреждения здравоохранения	ИНН	КПП	Номер и дата договора	Оплаченные счета по оказанной медицинской помощи			Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов
				Номер	Дата	Оплачено (руб., коп.)	Номер	Дата	Сумма (руб., коп.) (гр.7. х 25%)/100%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:	X	X	X	X	X		X	X

Руководитель       ___________________________   _____________________ ________________

                           (подпись)                     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер  ___________________________   _____________________ ________________

                           (подпись)                     (расшифровка подписи)

     М.П.

Дата составления реестра "___"___________________200__г.

Исполнитель__________________________________телефон_________________

                             (ФИО)