Приложение. Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом Федерального фонда ОМС от 10 января 2008 г. N 2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку формирования и предоставления
реестров счетов по оплате оказанной
медицинской помощи
(с изменениями от 10 января 2008 г.)

                                   РЕЕСТР СЧЕТОВ

                       по оплате оказанной медицинской помощи                        Образец

 Учреждение-отправитель ______________________________________________                  Коды

                                наименование учреждения                      по ОКУД    _______

 Учреждение-получатель _______________________________________________       по ОКПО    _______

                                наименование учреждения                      по ОГРН    _______

 Периодичность: ежемесячно, 10 числа _________________________________       по ОКВЭД   _______

 Договор между органом исполнительной власти субъекта

 Российской Федерации,

 ТФОМС и учреждением здравоохранения ___________________________________________________________

                                                         дата и N договора

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения число, месяц, год	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Способы оплаты медицинской помощи	Копичество единиц учета медицинской помощи	Тариф (руб. коп.)	Сумма (руб. коп. (гр. 9 - гр. 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	ИТОГО	X	X	X	X	X	X	X	X

 Руководитель ___________________________ _________________________________________

                       подпись                    расшифровка подписи

 МП

 Главный бухгалтер ______________________ _________________________________________

                       подпись                    расшифровка подписи