Приложение N 4. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 сентября 2007 г. N 590

                           /-------------------------------------------------------------------------------------\

                           |                        ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                         |

                           \-------------------------------------------------------------------------------------/

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи за _________________________20___ г. (квартал, год)

/------------------------------------------------------------------------------------------------------\     /----------------------------\

|Представляет ежеквартально и за отчетный год:             |Сроки представления:                       |     |    Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ    |

|----------------------------------------------------------+-------------------------------------------|     \----------------------------/

|Орган управления здравоохранением субъекта Российской     |ежеквартально  -  не   позднее   10   числа|

|Федерации - в Федеральное агентство по высокотехнологичной|месяца, следующего за отчетным периодом;   |          Утверждена приказом

|медицинской помощи                                        |                                           |       Минздравсоцразвития России

|                                                          |годовые  -  не  позднее   20 января   года,|         от 11 сентября 2007 г.

|                                                          |следующего за отчетным.                    |                 N 590

\------------------------------------------------------------------------------------------------------/

                                                                                                             /---------------------------\

/---------------------------------------------------------------------------------------------------------\  |                           |

|Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации            |  |                           |

|(ОУЗ) __________________________________________________________________________________________________ |  |        квартальная,       |

|                                                                                                         |  |          годовая          |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|  |                           |

|Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________________________________________________ |  |       (подчеркнуть)       |

|                                                                                                         |  |                           |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|  \---------------------------/

|               |                                          Код                                            |

|   Код формы   |-----------------------------------------------------------------------------------------|

|    по ОКУД    |   отчитывающегося органа    |     территории по ОКАТО    |         министерства         |

|               | управления здравоохранением |                            |     (ведомства), органа      |

|               |субъекта Российской Федерации|                            |     управления по ОКОГУ      |

|               |           по ОКПО           |                            |                              |

|---------------+-----------------------------+----------------------------+------------------------------|

|               |                             |                            |                              |

\---------------------------------------------------------------------------------------------------------/

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

тыс.руб.

Установлено средств на отчетный год в соответствии с Соглашением* от ____ _______20___ г.	Установлено средств на отчетный год с учетом уточнений по факту исполнения государственного задания на ВМП	Профинансировано за отчетный период				Кассовые расходы медицинских учреждений за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	Всего	Всего	в том числе по статьям экономической классификации			Всего	в том числе по статьям экономической классификации
			_	_	_		_	_	_

_____________________________

* Соглашение о финансировании государственного задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования.

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

Наименование медицинского учреждения - исполнителя государственного задания	Код	Талон - направление на ВМП - (учетная форма N 025/у-ВМП)		Данные пациента						Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)		Код основного диагноза пациента при выписке (код по МКБ-10)	Число проведенных койко-дней (п. 23 формы 066/у-02)	Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
		номер	дата	пол	дата рождения	Территория, на которой зарегистрирован пациент				код профиля ВМП	код вида ВМП
						субъект Российской Федерации		в т.ч.
								город	село
						наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации ________________________     ___________________

                                                                                     (подпись)                  (ф.и.о.)

печать

Ответственный исполнитель: _________________________________________

                            (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: