Приложение N 3. Форма N 67-МУ-ОУЗ (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 сентября 2007 г. N 590

                           /-------------------------------------------------------------------------------------\

                           |                        ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                         |

                           \-------------------------------------------------------------------------------------/

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации за _________________________20___ г. (квартал, год)

/------------------------------------------------------------------------------------------------------\     /----------------------------\

|Представляет ежеквартально и за отчетный год:            |Сроки представления:                        |     |      Форма N 67-МУ-ОУЗ     |

|---------------------------------------------------------+--------------------------------------------|     \----------------------------/

|Медицинское учреждение, находящееся в ведении субъекта   |ежеквартально - не   позднее 5 числа месяца,|

|Российской Федерации или муниципального образования,     |следующего за отчетным периодом;            |          Утверждена приказом

|оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь по    |                                            |       Минздравсоцразвития России

|государственному заданию - в орган управления            |годовые  -  не  позднее   15  января   года,|         от 11 сентября 2007 г.

|здравоохранением субъекта Российской Федерации           |следующего за отчетным                      |                 N 590

\------------------------------------------------------------------------------------------------------/

                                                                                                             /---------------------------\

/---------------------------------------------------------------------------------------------------------\  |                           |

|Наименование отчитывающегося медицинского учреждения (МУ) _____________________________________________  |  |        квартальная,       |

|                                                                                                         |  |          годовая          |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|  |                           |

|Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________________________________________________  |  |       (подчеркнуть)       |

|                                                                                                         |  |                           |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|  \---------------------------/

|                 |                                          Код                                          |

|    Код формы    |---------------------------------------------------------------------------------------|

|     по ОКУД     |     отчитывающегося      |     территории по ОКАТО     |         министерства         |

|                 |       медицинского       |                             |     (ведомства), органа      |

|                 |        учреждения        |                             |     управления по ОКОГУ      |

|                 |          по ОКПО         |                             |                              |

|-----------------+--------------------------+-----------------------------+------------------------------|

|                 |                          |                             |                              |

\---------------------------------------------------------------------------------------------------------/

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

тыс. руб.

Установлено средств на отчетный год в соответствии с Соглашением* от ____ _______20___ г.	Установлено на отчетный год с учетом уточнений по факту исполнения государственного задания на ВМП	Профинансировано за отчетный период					Кассовые расходы за отчетный период
1	2	3	4	5	6		7	8	9	10
Всего	Всего	Всего	в том числе по статьям экономической классификации				Всего	в том числе по статьям экономической классификации
			_	_		_		_	_	_

______________________________

* Соглашение о финансировании государственного задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования.

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

N	Талон - направление на ВМП (учетная форма N 025/у-ВМП)		Данные пациента						Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)		Код основного диагноза пациента при выписке (код по МКБ-10)	Число проведенных койко-дней (п. 23 формы 066/у-02)	Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
	номер	дата	пол	дата рождения	территория, на которой зарегистрирован пациент				код профиля ВМП	код вида ВМП
					субъект Российской Федерации		в т.ч.
							город	село
					наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Руководитель медицинского учреждения ________________________________   __________________________________

                                                (подпись)                           (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: ________________________________________

                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: