Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 сентября 2007 г. N 590 "Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета" (утратил силу)
- Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 сентября 2007 г. N 590
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
(Наименование органа управления здравоохранением Медицинская документация
субъекта Российской Федерации (ОУЗ) Учетная форма N 025/у-ВМП
Утверждена приказом от
11 сентября 2007 г. N 590
/-------------------------------\
Код ОКПО | | | | | | | | |
\-------------------------------/
/-------------------------------------------\
Код территории по ОКАТО | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------/
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Почтовый и электронный адрес направившего медицинского учреждения)
/-----------------------------------------------------------\
Талон - направление на ВМП N | | | | | . | | | | | | | . | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/--- Т. Реквизиты талона -------------------------------------------------------------------------------------\
| /-------------------------------\ |
|Т.1 Дата оформления талона | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---\ |
|Т.2 Обращение за ВМП | | 1 - первичное; 2 - повторное. |
| \---/ |
| |
| /---\ |
|Т.3 Источник финансирования | | 1 - федеральный бюджет, |
| \---/ |
| 2 - субсидии федерального бюджета + бюджета субъекта Российской Федерации, |
| 3 - бюджет субъекта Российской Федерации, |
| 4 - иные источники |
| /---\ |
|Т.4 Направление | | 0 - ОУЗ, 1 - платный, ДМС, 2 - перевод, |
| \---/ 3 - ребенок, родившийся в МУ, 4 - из резерва |
| |
| /---\ |
|Т.5 Орган, направивший пациента на ВМП | | 0 - ОУЗ, 1 - МЗ, 2 - РМТ, 3 - ФМБА |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---- М. Данные направившего медицинского учреждения ----------------------------------------------------------\
| |
| /-----------------------------------------------------------------------------\ |
|М.1 Наименование | | |
| \-----------------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|М.2 ОКПО | | | | | | | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-----------------------\ |
|М.3 Почтовый индекс | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------------------------------------------\ |
|М.4 Почтовый адрес | | |
| \-----------------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
|М.5 Адрес электронной почты | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/--- И. Идентификационные данные пациента ---------------------------------------------------------------------\
| /-------------------------------------\ /----------------------------------\ |
|И.1 Фамилия | | И.2 Имя | | |
| \-------------------------------------/ \----------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------\ |
|И.3 Отчество | | |
| \-------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------\ |
|И.4 СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | - | | | |
| \-------------------------------------------------------/ |
| |
| /-------\ |
|И.8 Код вида документа, удостоверяющего личность | | |
| \-------/ |
| |
| /------------------------------------------------------------------------\ |
|И.9 Серия и номер документа | | |
| \------------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-----------------------\ |
|И.10 Адрес регистрации: индекс | | |
| \-----------------------/ |
| |
| |
| Республика, край, область, |
| /-----------------------------------------------------------------------\ |
| город федерального значения | | |
| |-----------------------------------------------------------------------/ |
| Город, село | | |
| \-------------------------------------------/ |
| /-----------------------------------------------------------------------\ |
| Улица | | |
| \-----------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /----------\ /-------\ /--------\ |
| дом | | корпус | | квартира | | |
| \----------/ \-------/ \--------/ |
| |
| /------------------------------------------------------------------------\ |
|И.11 Контактные реквизиты | | |
| \------------------------------------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---- У. Учетные сведения о пациенте --------------------------------------------------------------------------\
| |
| /---\ /-------------------------------------------\ |
|У.1 Пол | |1 - муж; 2 - жен У.2 Дата рождения | | | | / | | | / | | | | | |
| \---/ \-------------------------------------------/ |
| |
| /---\ /-----------\ |
|У.3 Житель "город/село" | |1 - город; 2 - село У.4 Код категории льготы | | | | |
| \---/ \-----------/ |
| |
| /---\ |
|У.5 Социальный статус | |1 - дошкольник-организован; 2 - дошкольник-неорганизован; 3 - учащийся; |
| \---/4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ |
| |
| /---\ /---\ /---\ |
|У.6 Группа инвалидности | |1,2,3 У.7 ребенок-инвалид | | У.8 инвалид с детства | | |
| \---/ \---/ \---/ |
| |
| /---\ |
|У.9 Степень ограничения способности к трудовой деятельности | | 1,2,3 |
| \---/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
Талон - направление на ВМП N | | | | | . | | | | | | | . | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/---- 1. ЭТАП - ОУЗ -------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /---\ /---\ |
|1.1 Дообследовать | | 1.2 Переоформить документы | | |
| \---/ \---/ |
| |
| /---\ |
|1.3 Код принятого решения | |1 - направить документы в МУ; |
| \---/отказать в ВМП по причине: |
| 2 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента, препятствующего оказанию ВМП. |
| /-------------------------------\ |
|1.4 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------\ |
|1.5 Код диагноза по МКБ-10 | | | | . | | |
| \-------------------/ |
| |
| /-------\ /---------------------------\ |
|1.6 Код профиля ВМП | | | 1.7 Код вида ВМП | | | | | | | | |
| \-------/ \---------------------------/ |
| |
| /------------------------------------------------------------------------\ |
|1.8 Наименование МУ | | |
| \------------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-------\ |
|1.9 Место нахождения МУ (код региона) | | | |
| \-------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|1.10 Дата направления документов в МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---------------------------------------------------------------------\ |
|1.11 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /---------------------------------------------------------------------\ |
|1.12 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---- 2. ЭТАП - МУ --------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /-------------------------------\ |
|2.1 Дата получения документов от ОУЗ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---\ /---\ |
|2.2 Дообследовать | | 2.3 Переоформить документы | | |
| \---/ \---/ |
| |
| /---\ |
|2.4 Код принятого решения | |1 - включить в лист ожидания; |
| \---/отказать в ВМП по причине: |
| 2 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента; |
| 5 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ. |
| /-------------------------------\ |
|2.5 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---------------------------\ |
|2.6 Код вида ВМП | | | | | | | | |
| \---------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|2.7 Дата планируемой госпитализации | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|2.8 Дата направления документов в ОУЗ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---------------------------------------------------------------------\ |
|2.9 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /---------------------------------------------------------------------\ |
|2.10 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---- 3. ЭТАП - ОУЗ -------------------------------------------------------------------------------------------\
| /---\ |
|3.1 Направление пациента в МУ: | |1 - направить; |
| \---/не направлять по причине: |
| 2 - ухудшения состояния здоровья; 3 - острого заболевания. |
| |
| /-------------------------------\ |
|3.2 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|3.3 Дата направления пациента в МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|3.4 Дата выдачи талонов на проезд | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---------------------------------------------------------------- ---\ |
|3.5 N талонов на проезд | | |
| \--------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-----\ |
|3.6 Нуждается в сопровождении | | |
| \-----/ |
| |
| /--------------------------------------------------------------------\ |
|3.7 ФИО должностного лица | | |
| \--------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /--------------------------------------------------------------------\ |
|3.8 Наименование должности | | |
| \--------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------------\ |
|3.9 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
Талон - направление на ВМП N | | | | | . | | | | | | | . | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/----- 4. ЭТАП - МУ -------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /-------------------------------\ |
|4.1 Дата обращения пациента в МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| /---\ |
|4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать; |
| \---/ |
| не госпитализировать по причине: |
| 2 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента, препятствующего оказанию ВМП; |
| 5 - обострения хронического заболевания, наличия острого заболевания; |
| 6 - карантина в МУ; 7 - смерти пациента; |
| 8 - добровольного отказа от госпитализации. |
| |
| /-------------------------------\ |
|4.3 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|4.4 Дата госпитализации | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
|4.5 ФИО должностного лица | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
|4.6 Наименование должности | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------------\ |
|4.7 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/--- 5. ЭТАП - МУ ---------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-------------------------------\ |
|5.1 Дата выписки пациента из МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---\ |
|5.2 Результат обращения за ВМП | |ВМП оказана: |
| \---/ |
| 1 - завершение курса лечения; |
| 2 - рекомендовано повторное обращение за ВМП. |
| ВМП не оказана по причине: |
| 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента; |
| 5 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 6 - добровольного отказа пациента от ВМП; |
| 7 - перевод в другое МУ; |
| 8 - смерть пациента в МУ. |
| |
| /-------------------\ |
|5.3 Код диагноза при выписке (по МКБ-10) | | | | . | | (основной) |
| \-------------------/ |
| |
| /---------------------------\ /---------------------------\ |
|5.4 Код(ы) вида\стандарта(ов) оказанной ВМП | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------/ \---------------------------/ |
| /---------------------------\ /---------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------/ \---------------------------/ |
| |
| /---\ |
|5.5 Результат госпитализации (п. 24.1 ф.N 066/у-02) | |1 - выздоровление; 2 - улучшение; |
| \---/3 - без перемен; 4 - ухудшение; |
| 5 - умер. |
| |
| |
| /-------------------------------\ |
|5.6 Плановая дата повторного обращения в МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
|5.7 ФИО должностного лица | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
|5.8 Наименование должности | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------------\ |
|5.9 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
Талон - направление на ВМП N | | | | | . | | | | | | | . | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/----- 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ -------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /-------\ |
|6.1 Код принятого решения | | | 1 - снят с учета по завершении лечения; 2 - оформлен новый талон; |
| \-------/ снят с учета по причине: |
| 3 - смерти; |
| 4 - добровольного отказа; |
| 5 - отсутствия медицинских показаний для ВМП; |
| 6 - наличия тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей оказанию ВМП; |
| 7 - тяжелого состояния пациента, препятствующего оказанию ВМП; |
| 8 - помещения пациента в специализированное учреждение; |
| 9 - переезда на новое место жительства в другой субъект Российской Федерации.|
| |
| /-------------------------------\ |
|6.2 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------------------------\ |
|6.3 N нового талона на ВМП | | | | | . | | | | | | | . | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
| |
| /---\ |
|6.4 Медицинские документы и документы на проезд сданы | | |
| \---/ |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
|6.5 ФИО должностного лица | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
|6.6 Наименование должности | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------------\ |
|6.7 Подпись должностного лица | | |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/