Приложение N 6. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 сентября 2007 г. N 590

                           /-------------------------------------------------------------------------------------\

                           |                        ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                         |

                           \-------------------------------------------------------------------------------------/

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи за _________________________200_ г. (квартал, год)

/-------------------------------------------------------------------------------------------------------\   /----------------------------\

|Представляет ежеквартально и за отчетный год:          |Сроки представления:                           |   |    Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ    |

|-------------------------------------------------------+-----------------------------------------------|   \----------------------------/

|Орган управления здравоохранением субъекта Российской  |ежеквартально -  не  позднее  5  числа  месяца,|   /----------------------------\

|Федерации - в Федеральное агентство по                 |следующего за отчетным периодом;               |   |    Утверждена приказом     |

|высокотехнологичной медицинской помощи                 |                                               |   | Минздравсоцразвития России |

|                                                       |годовая - не позднее 20 января года, следующего|   |   от 11 сентября 2007 г.   |

|                                                       |за квартальным                                 |   |           N 590            |

\-------------------------------------------------------------------------------------------------------/   \----------------------------/

/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\   /---------------------------\

|Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением субъекта Российской                     |   |                           |

|Федерации(ОУЗ) _______________________________________________________________________________________  |   |        квартальная,       |

|                                                                                                        |   |          годовая          |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|   |                           |

|Почтовый адрес, адрес электронной почты                                                                 |   |       (подчеркнуть)       |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|   \---------------------------/

|              |                                           Код                                           |

|  Код формы   |-----------------------------------------------------------------------------------------|

|   по ОКУД    |       отчитывающегося       |    территории по ОКАТО     |         министерства         |

|              |      органа управления      |                            |     (ведомства), органа      |

|              |  здравоохранением субъекта  |                            |     управления по ОКОГУ      |

|              |    Российской Федерации     |                            |                              |

|              |           по ОКПО           |                            |                              |

|--------------+-----------------------------+----------------------------+------------------------------|

|              |                             |                            |                              |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

	Талон - направление на ВМП - (учетная форма N 025/у-ВМП)		Данные пациента				Направлен в федеральное медицинское учреждение			Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)				Код основного диагноза пациента при выписке из ФМУ (код по МКБ-10)	Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
	номер	дата	пол	дата рождения	территория, на которой зарегистрирован пациент		код ФМУ	дата направления на консультацию	дата направления на получение ВМП	дата госпитализации	дата выписки из ФМУ	код профиля ВМП	код вида ВМП
					город	село
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации ___________________________________________

                                                                                  (подпись)                    (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________________________

                                    (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: