Приложение N 5. Форма N 67-ФМУ-РМТ (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 сентября 2007 г. N 590

                           /-------------------------------------------------------------------------------------\

                           |                        ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                         |

                           \-------------------------------------------------------------------------------------/

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи за _________________________200_ г. (квартал, год)

/-------------------------------------------------------------------------------------------------------\    /----------------------------\

|Представляет ежеквартально и за отчетный год:          |Сроки представления:                           |    |     Форма N 67-ФМУ-РМТ     |

|-------------------------------------------------------+-----------------------------------------------|    \----------------------------/

|Федеральное медицинское учреждение, оказывающее        |ежеквартально -  не  позднее  5  числа  месяца,|

|высокотехнологичную медицинскую помощь по              |следующего за отчетным периодом;               |          Утверждена приказом

|государственному заданию - в Федеральное агентство по  |годовые - не позднее 15 января года, следующего|       Минздравсоцразвития России

|высокотехнологичной медицинской помощи                 |за отчетным.                                   |         от 11 сентября 2007 г.

\-------------------------------------------------------------------------------------------------------/                 N 590

/-------------------------------------------------------------------------------------------------------\    /---------------------------\

|Наименование отчитывающегося федерального медицинского учреждения (ФМУ) ______________________________ |    |                           |

|                                                                                                       |    |        квартальная,       |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|    |          годовая          |

|Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________ |    |                           |

|                                                                                                       |    |       (подчеркнуть)       |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|    |                           |

|                |                                          Код                                         |    \---------------------------/

|   Код формы    |--------------------------------------------------------------------------------------|

|    по ОКУД     |    отчитывающегося     |   территории по ОКАТО    |           министерства           |

|                |      федерального      |                          |        (ведомства), органа       |

|                |      медицинского      |                          |        управления по ОКОГУ       |

|                |       учреждения       |                          |                                  |

|                |         по ОКПО        |                          |                                  |

|----------------+------------------------+--------------------------+----------------------------------|

|                |                        |                          |                                  |

\-------------------------------------------------------------------------------------------------------/

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

тыс. руб.

Установлено средств на отчетный год в соответствии с государственным заданием на оказание ВМП	Установлено средств на отчетный год с учетом уточнений по факту исполнения государственного задания на оказание ВМП	Профинансировано за отчетный период				Кассовые расходы за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	Всего	Всего	в том числе по статьям экономической классификации			Всего	в том числе по статьям экономической классификации
			_	_	_		_	_	_

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

N	Талон - направление на ВМП - (учетная форма N 025/у-ВМП)			Данные больного						Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)		Код основного диагноза пациента при выписке (код по МКБ-10)	Число проведенных койко-дней (п. 23 формы 066/у-02)	Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
	номер	дата	орган, направивший пациента на оказание ВМП по государственному заданию	пол	дата рождения	территория, на которой зарегистрирован пациент				код профиля ВМП	код вида ВМП
						субъект Российской Федерации		в т.ч.
								город	село
						наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Руководитель федерального медицинского учреждения _____________________      _______________________________

                                                        (подпись)                       (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _________________________________________

                            (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: