Приложение N 12. Инструкция по заполнению формы N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 сентября 2007 г. N 590

Инструкция
по заполнению формы N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"

1. Форма N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-ФМУ-РМТ) составляется на основании первичных учетных форм N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление на ВМП) и N 066/у-02. Форму N 67-ФМУ-РМТ на бумажном носителе подписывает руководитель федерального медицинского учреждения, подпись заверяется круглой печатью федерального медицинского учреждения. Электронная версия формы N 67-ФМУ-РМТ направляется в Росмедтехнологий по каналам электронной почты или загружается на web-ресурс Росмедтехнологий в установленном порядке. Адрес электронной почты Росмедтехнологий, а также "Справочник к отчетности ВМП" размещаются на официальном сайте Росмедтехнологий.

2. Форма N 67-ФМУ-РМТ состоит из двух разделов:

раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании целевых средств, предусмотренных в федеральном законе о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по государственному заданию и направленных медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, содержащиеся в Талоне-направлении на ВМП, для которых в пункте Т.3 источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет".

3. Форма N 67-ФМУ-РМТ отражает полицевой учет, исключающий использование личных данных пациента и основанный на единой сквозной нумерации Талона-направления на ВМП.

4. Форма N 67-ФМУ-РМТ представляется каждым оказывающим ВМП по государственному заданию федеральным медицинским учреждением, подведомственным Росмедтехнологий, Росздраву, ФМБА России, РАМН.

5. Форма N 67-ФМУ-РМТ содержит сведения о пациентах, получивших ВМП по направлению на госпитализацию для оказания ВМП органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, а также Минздравсоцразвития России, Росмедтехнологий, ФМБА России за счет резервных объемов ВМП.

6. Форма N 67-ФМУ-РМТ представляется (в соответствующий адрес) в сроки:

- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

7. В форме N 67-ФМУ-РМТ:

в строке "Наименование федерального медицинского учреждения" проставляется полное наименование медицинского учреждения, его почтовый адрес и адрес электронной почты в соответствии с документом регистрационного учета;

в разделе 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" указываются сведения из соответствующих пунктов Талона-направления на ВМП;

в графе 2 "Номер" соответствует одному пролеченному пациенту, формируется в соответствии с инструкцией, приведенной в "Справочнике к отчетности ВМП", а при условии подключения к единой информационной системе по ВМП - формируется автоматически;

в графе 3 "Дата" проставляется дата из пункта Т.1 "Дата оформления талона" паспортной части Талона-направления на ВМ;

в графе 4 проставляются сведения из пункта Т.5 "Орган, направивший пациента на оказание ВМП по государственному заданию";

в графе 5 - из пункта У.1 "Пол";

в графе 6 - из пункта У.2 "Дата рождения";

в графе 7 - из пункта И.10 "Республика край, область, город федерального значения";

в графе 8 код субъекта Российской Федерации указывается в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";

в графу 9 вносится отметка, если в пункте У.3 указана цифра 1 "Город";

в графу 10 вносится отметка, если в пункте У.3 указана цифра 2 "Село";

в графах 11 и 12 - из пункта 1.6 "Код профиля ВМП" и из пункта 5.4 "Код вида" соответственно, определенные в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";

в графе 13 - из пункта 5.3 "Код диагноза при выписке (МКБ-10)".