Приложение N 3. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                 Анкета

     1. Сведения общего характера

     1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:

полное __________________________________________________________________

сокращенное _____________________________________________________________

     1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:

место нахождения ________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

фактический адрес _______________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

номер факса _____________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

     1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:

дата государственной регистрации ________________________________________

регистрационный номер ___________________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

     1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН _____________________________________________________________________

наименование и номер налогового   органа,    осуществившего    постановку

соискателя на налоговый учет_____________________________________________

     1.5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО ____________________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) ___________________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) ___________________________________________________________

ОКОНХ (ОКДП) ____________________________________________________________

КФС _____________________________________________________________________

КОПФ ____________________________________________________________________

     1.6.*(1) Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка _______________________________________________

место нахождения банка __________________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) _________________________

номер счета _____________________________________________________________

     1.7.*(1) Список филиалов и  представительств   соискателя,   включая

информацию об их адресах (местах нахождения).

     1.8. Цели деятельности соискателя,  виды   деятельности   соискателя

(указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).

     1.9. Виды деятельности, на  осуществление   которых   у   соискателя

имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии,   ее

номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию).

     1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на  рынке  ценных

бумаг __________________________________________________________________.

     Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке  ценных

бумаг __________________________________________________________________.

     1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя

1. Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом)
2. Размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств)
3. Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства

     1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе)*(2)

Наименование аудиторской организации (фамилия, имя, отчество аудитора)
Полное название (с указанием видов деятельности), дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской организации (аудитора)
Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)
Фактический адрес аудиторской организации (аудитора)

     1.13. Сведения о лицах, владеющих долями   уставного   (складочного)

капитала соискателя*(3)

     Для юридических лиц:

1. Наименование юридического лица
2. Адрес государственной регистрации
3. Адрес фактический
4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя

     Для физических лиц:

1. Фамилия, имя, отчество физического лица
2. Гражданство
3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя

     1.14. Сведения о юридических лицах, долей в  уставном   (складочном)

капитале которых владеет соискатель*(4)

1. Наименование юридического лица
2. Адрес государственной регистрации
3. Адрес фактический
4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя

     2. Сведения об органах управления соискателя

     2.1. Информация о  лице,  являющемся   единоличным    исполнительным

органом соискателя:

1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата и место рождения
3. Гражданство
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)

     2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя.

     По каждому лицу, входящему в состав  коллегиального  исполнительного

органа, необходимо указать следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата и место рождения
3. Гражданство
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)

     2.3. Информация о Совете директоров соискателя   (указывается    при

наличии Совета директоров).

     По каждому лицу, входящему в состав Совета  директоров,   необходимо

указать следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата и место рождения
3. Гражданство
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)

     3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя

Наименование структурного подразделения (при наличии)	Наименование должности	Фамилия, имя, отчество работника	Характер работы (основное место работы/совместительство/единственное место работы)	Должностные обязанности	Соответствие квалификационным требованиям, установленным законодательством Российской Федерации о рынке ценных бумаг, в том числе нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти по рынку ценных бумаг

     4. Сведения о руководителях структурных  подразделений   соискателя,

осуществляющих функции,  непосредственно   связанные   с   осуществлением

профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг*(5), и о контролерах

1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата и место рождения
3. Гражданство
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)

     Достоверность информации, содержащейся в  настоящей  регистрационной

форме, подтверждаю.

     Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, ________

     Руководитель соискателя     ____________     _______________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

     М.П.

______________________________

*(1) Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.

*(2) Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем заключен договор на проведение аудиторских проверок либо, при отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.

*(3) Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя.

*(4) Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.

*(5) Указываются сведения о структурных подразделениях соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.