Приложение N 12. Образец заявления о переоформлении бланка лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12
к Административному регламенту

                                                                  Образец

Исх. N____________

от "__"______ 200_

                 Федеральная служба по финансовым рынкам

                               Заявление

                   о переоформлении бланка лицензии

     _______________________________________________________________

            (полное наименование лицензиата на русском языке)

     _______________________________________________________________

          (дата государственной регистрации, государственный

             регистрационный номер; орган, осуществивший

                государственную регистрацию лицензиата;

             идентификационный номер налогоплательщика;

                   код причины постановки на учет)

     _______________________________________________________________

            (основной государственный регистрационный номер)

     _______________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

     настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования,

     места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии

        (лицензий) на осуществление (указывается соответствующий вид

   деятельности)______________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров

(Должность руководителя лицензиата)  ____________              ________________

                                      (подпись)                   (Ф.И.О.)

                                        М.П.