Приложение N 3. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 28 ноября 2006 г. N 2550-Пр/06

     Министерство здравоохранения и

           социального развития

          Российской Федерации                     ИФНС

             Федеральная служба

             по надзору в сфере

              здравоохранения и

            социального развития

  109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

      тел.: 698 46 28, 698 46 11

_________________N_______________

На N______________ от____________

                  Выписка из приказа Росздравнадзора

                               от      N   

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

1.xx. на основании заявления (наименование юридического лица) от ... N ... досрочно прекратить действие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III N .............. сроком действия с ______ по ___________, предоставленную (наименование лицензирующего органа).

наименование юридического лица

юридический адрес

ИНН

ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель