Приложение N 3. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 9 октября 2006 г. N 2284-Пр/06

Герб

Федеральная служба
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

г. _________________                            "___" _________ 200__ г.

                                                 ___ ч ___ мин

Комиссией Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального развития в составе _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

действующих на основании приказа Росздравнадзора от "__" _______ 200_ г.

N ______________ осуществлена проверка соблюдения/возможности соблюдения

лицензионных  требований  и  условий,  регламентированных постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении

Положения     о     лицензировании     фармацевтической    деятельности"

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Организационно-правовая   форма   и  полное  наименование  юридического

                лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

место  нахождения  юридического  лица/место  жительства  индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

адрес места осуществления деятельности: ________________________________

________________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя  лицензии  присутствовали:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Телефон/факс: Офис ____________________ Объект: ________________________

Основной государственный регистрационный номер _________________________

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) _______________

ИФНС ___________________________________________________________________

                      (наименование, адрес, код)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

предоставлена __________________________________________________________

________________________________________________________________________

                         (лицензирующий орган)

N ______ от "__" _________ г. Срок действия лицензии до "__" ________ г.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Договор аренды/субаренды от ______ N _______ сроком с "___" _________ г.

по "___" ___________ г. _______ арендодатель __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности ____________________________________

на площадь _____________, площадь аптечного склада ____________, площадь

административно-бытовых помещений ______________________________________

наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя ______

________________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой  формы,  наименования  предприятия,

                  юридического адреса, режима работы)

Результаты   проверки   соблюдения/возможности  выполнения  лицензионных

требований и условий при  осуществлении  фармацевтической  деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    При проверке присутствовали:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

                                                 _______________________

                                                        (подпись)

________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

                                                 _______________________

                                                        (подпись)

                                                           МП

Проверка соблюдения/возможности  выполнения  лицензионных  требований  и

условий осуществлена:

________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

                                                 _______________________

                                                        (подпись)

________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

                                                 _______________________

                                                        (подпись)

________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

                                                 _______________________

                                                        (подпись)

    По  результатам  проверки  составлен  протокол  об  административном

правонарушении от _______________ N _________

Акт составлен: г. _________________             "___" _________ 200__ г.

                                                 ___ ч ___ мин