Приложение N 5. Образец жалобы на действие (бездействие) антимонопольного органа или его должностного лица

Приложение N 5
к Регламенту

                              Образец жалобы

              на действие (бездействие) антимонопольного органа

                        или его должностного лица

Исх. от___________________N ____           Наименование антимонопольного

                                           органа

                                Жалоба

*Полное  наименование   юридического   лица,    Ф.И.О.    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*Местонахождение  юридического   лица,  индивидуального   предпринимателя

(фактический адрес) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

Код учета: ИНН___________________________________________________________

*Ф.И.О. руководителя юридического лица __________________________________

_________________________________________________________________________

*на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

наименование антимонопольного органа или должность, ФИО должностного лица

_________________________________________________________________________

антимонопольного органа

*Существо жалобы ________________________________________________________

            (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать

_________________________________________________________________________

       основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с

_________________________________________________________________________

                 действием (бездействием) со ссылками на

_________________________________________________________________________

                             пункты Регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемой документации

                                     М.П. _______________________________

                                 (подпись руководителя юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

______________________________

Поля, отмеченные звездочкой (*) обязательны для заполнения.