Приложение N 2. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении (выбрать нужное) лицензии

Приложение N 2
к Регламенту (п. 8)

                             Куда: Федеральная служба

 Бланк организации                 по надзору в сфере транспорта

соискателя лицензии          Кому: Начальнику Управления государственного

                                   железнодорожного надзора

                                Заявление

   о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении (выбрать

                             нужное) лицензии

_________________________________________________________________________

     (полное, фирменное, сокращенное наименование юридического лица,

                   Ф.И.О индивидуального предпринимателя)

в лице___________________________________________________________________

      (наименование должности и Ф.И.О руководителя или данные документа,

          удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит___________________________________________________________________

      (выдать лицензию, дубликат, переоформить, продлить лицензию и др.)

на_______________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности*)

Местонахождение заявителя________________________________________________

                         (индекс, юридический адрес**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (индекс, почтовый адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города__________________________________________

___________________________Факс__________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

                           налоговом органе)

_________________________________________________________________________

   (ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

_________________________________________________________________________

 юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, - для

_________________________________________________________________________

  юридического лица, и данные документа, подтверждающего факт внесения

_________________________________________________________________________

   сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный

      реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального

                              предпринимателя)

Необходимые документы к заявлению прилагаются  по   описи***.   Заявитель

подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                     (наименование должности, подпись,

                                             инициалы, фамилия)

______________________________

* При намерении осуществления погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам указываются класс и вид груза.

** Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

*** Опись документов составляется в двух экземплярах.