Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)

 Штамп лицензирующего органа

                                         В Федеральную службу по надзору

                                         в   сфере   здравоохранения   и

                                         социального развития

                                         Полное наименование лицензиата

 Исх. N_______________

 от "__"_______________

                                Заявление

   о  предоставлении  дубликата/копии  документа,  подтверждающего 

         наличие лицензии, в соответствии с постановлением 

       Правительства  Российской Федерации от 22.01.2007 N 30

 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

 ________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

 предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического

                                   лица)

 ________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

 просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

 ________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

 Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

 ___________   __________

  (подпись)      (ФИО)

 М.П.

 ________________________________________________________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

 оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата,

 подтверждающего наличие лицензии.