Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)

 Регистрационный номер: __________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                          РАЗВИТИЯ

                                Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

          О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N_______________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______________ ______ Адрес налоговой инспекции ___________________ ________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия __________ N_______________
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

 в лице ________________________________________________________________,

    (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

 действующего на основании _________________________, просит предоставить

                    (документ, подтверждающий полномочия)

 лицензию на осуществление медицинской деятельности

     Достоверность представленных документов подтверждаю

                     Руководитель организации-заявителя,

                     индивидуальный предприниматель _____________________

                                                         ФИО, подпись

                                                   М.П.

 "_____"_________200_ г.