Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Информация об изменениях:
Приказом Росздравнадзора от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10 в приложение внесены изменения
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)
Регистрационный номер: __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
+-----+----------------------------------+------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и| |
| |полное наименование юридического| |
| |лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные| |
| |документа, удостоверяющего| |
| |личность индивидуального| |
| |предпринимателя | |
+-----+----------------------------------+------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование (в| |
| |случае, если имеется) | |
+-----+----------------------------------+------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование | |
+-----+----------------------------------+------------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического| |
| |лица; | |
| |Место жительства индивидуального| |
| |предпринимателя (с указанием| |
| |почтового индекса) | |
+-----+----------------------------------+------------------------------+
| 5 |Почтовый адрес| |
| |лицензиата/соискателя лицензии,| |
| |адреса мест осуществления| |
| |деятельности (с указанием| |
| |почтового индекса) | |
| +----------------------------------+------------------------------+
| |Государственный регистрационный| |
| |номер (для юридического лица)| |
| |Основной государственный| |
| |регистрационный номер записи о| |
| |государственной регистрации (для| |
| |индивидуального предпринимателя) | |
| +----------------------------------+------------------------------+
| |Идентификационный номер| |
| |налогоплательщика | |
| +----------------------------------+------------------------------+
| |Данные документа, подтверждающего|Выдан ___________________ |
| |факт внесения сведений о|(орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый|Дата выдачи |
| |государственный реестр юридических|Бланк: серия _____________ |
| |лиц или индивидуальном|N_______________________ |
| |предпринимателе в Единый| |
| |государственный реестр| |
| |индивидуальных предпринимателей | |
| +----------------------------------+------------------------------+
| |Наименование, код подразделения,|Код |
| |адрес налоговой инспекции (с|подразделения _______________ |
| |указанием почтового индекса) |______ |
| | |Адрес налоговой |
| | |инспекции ___________________ |
| | |________ |
| +----------------------------------+------------------------------+
| |Данные документа о постановке|Выдан _____________________ |
| |соискателя лицензии на учет в|(орган, выдавший документ) |
| |налоговом органе |Дата выдачи: |
| | |___________________________ |
| | |Бланк: серия __________ |
| | |N_______________ |
+-----+----------------------------------+------------------------------+
| 6 |Контактный телефон, факс | |
| | | |
+-----+----------------------------------+------------------------------+
| 7 |Адрес электронной почты (при| |
| |наличии) | |
+-----+----------------------------------+------------------------------+
в лице ________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _____________________
ФИО, подпись
М.П.
"_____"_________200_ г.
-
Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
-
Приложение N 2. Опись документов
Открыть документ в системе ГАРАНТ