Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению

     Регистрационный номер _______________________________

                           (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                (наименование юридического лица/ фамилия,

  имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 В лице представителя соискателя  лицензии  (лицензиата)  _______________

 представил, а лицензирующий орган - ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 принял  от  соискателя  лицензии  (лицензиата)   "___"________200__г. за

 N__________  нижеследующие  документы  для  предоставления   лицензии на

 медицинскую  деятельность,  переоформления,  документа,  подтверждающего

 наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	*Копии учредительных документов
3	*Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за продление срока действия лицензии
4	*Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9	*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

______________________________

* копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы принял:                      Документы сдал соискатель лицензии

                                      (лицензиат)

Должность                              Руководитель соискателя

сотрудника                             лицензии (лицензиата) или

Росздравнадзора                        индивидуальный предприниматель

                                       Представитель соискателя

                                       лицензии (лицензиата) по

                                       доверенности N

Фамилия                                ____________

                                       от "_"______________

Имя                                    По почте

Отчество

Подпись                                Подпись

М.П.                                   М.П.

Лицензирую-                            Заявителя

его органа