Приложение N 10. Выписка из приказа Росздравнадзора

Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07

 Штамп лицензирующего органа

                                              ИФНС

                                              __________________________

                                              Почтовый адрес ИФНС:

                                              __________________________

 Выписка из приказа Росздравнадзора

 от "___"_________200 г._____

     В соответствии со ст. 11 Федерального  закона  от  8 августа 2001 г.

 N 128-ФЗ    "О    лицензировании    отдельных    видов    деятельности",

 постановлениями Правительства Российской Федерации от  30  июня  2004 г.

 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в  сфере

 здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г.  N 30  "Об

 утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

 1.xx. переоформить   документ,   подтверждающий  наличие   лицензии   на

 осуществление медицинской деятельности N_______________ сроком  действия

 с _____________ по _______________, предоставленную ______

 ________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа),

 на  N______________________,  сроком  действия  с  __________________ до

 окончания  срока  действия  ранее  выданной  лицензии   на   медицинскую

 деятельность.

 Наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)

 отчество индивидуального предпринимателя:

 ________________________________________________________________________

 юридический адрес, фамилия, имя и  (в  случае,  если  имеется)  отчество

 индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

 предпринимателя:________________________________________________________

 ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

 ________________________________________________________________________

 Адрес    (адреса)    места     осуществления     лицензируемого     вида

 деятельности:___________________________________________________________

 Выписка верна.

 Заместитель руководителя                                 _______________