Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1
к заявлению

                                                    В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                    ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

        Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления  медицинской

                                  деятельности

 Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

 По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _______________

 _______________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель),    _________________________________

                                               ФИО, подпись

                                                                  М.П.

"___" _____200 г.