Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)

 Регистрационный номер: __________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                    В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                    ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                Заявление

                       О переоформлении документа,

                     подтверждающего наличие лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

 N_________________, выданной ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

            на срок с _________________ по ___________________

     в связи с:

     __________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     __________* изменением наименования юридического лица

     __________* изменением места нахождения юридического лица

     __________* изменением   адресов  мест   осуществления  медицинской

     деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     __________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     __________* изменением имени или  места жительства  индивидуального

 предпринимателя

 * нужное подчеркнуть

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия __________ N ______________	Выдан ________________ ________________ ________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ___________ N ______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ______________	Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ______________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия __________ N ______________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ___________ N ______________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия ______________ N__________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

             (ФИО, должность руководителя юридического лица или фамилия,

 имя и (в случае  если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании _________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

     просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие лицензии на

 медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой  банка о принятии

 к исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 200 рублей) за

 переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                  Руководитель организации-заявителя

                                  (индивидуальный предприниматель)

                                   _________________________________

                                           (ФИО, подпись)

                                                                М.П.

"_____"__________________200 г.