Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Информация об изменениях:
Приказом Росздравнадзора от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10 в приложение внесены изменения
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)
Регистрационный номер: __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N_________________, выданной ___________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по ___________________
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________* изменением наименования юридического лица
__________* изменением места нахождения юридического лица
__________* изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________* изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
* нужное подчеркнуть
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 1 |Организационно-правовая форма| | |
| |и полное наименование| | |
| |юридического лица; | | |
| |фамилия, имя и (в случае| | |
| |если имеется) отчество,| | |
| |данные документа,| | |
| |удостоверяющего личность| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 2 |Сокращенное наименование (в| | |
| |случае если имеется) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 3 |Фирменное наименование | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 4 |Место нахождения юридического| | |
| |лица, место жительства| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с указанием| | |
| |почтового индекса) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 5 |Адрес (адреса) мест| | |
| |осуществления медицинской| | |
| |деятельности (адреса| | |
| |территориально обособленных| | |
| |объектов) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 6 |Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 7 |Государственный | | |
| |регистрационный номер (для| | |
| |юридического лица), основной| | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер записи| | |
| |о государственной регистрации| | |
| |(для индивидуального| | |
| |предпринимателя) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 8 |Данные документа,|Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт внесения|________________ |________________ |
| |сведений о юридическом лице в|________________ |________________ |
| |Единый государственный реестр|(орган, выдавший|________ |
| |юридических лиц или|документ) |(орган, выдавший|
| |индивидуальном |Дата выдачи |документ) |
| |предпринимателе в Единый|______________ |Дата выдачи |
| |государственный реестр|Бланк: серия |_____________ |
| |индивидуальных |__________ N |Бланк: серия |
| |предпринимателей |______________ |___________ N |
| | | |______________ |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 9 |Идентификационный номер| | |
| |налогоплательщика | | |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 10 |Наименование, код|Код подразделения|Код подразделения|
| |подразделения, адрес|________________ |________________ |
| |налоговой инспекции (с|________________ |________________ |
| |указанием почтового индекса) |Адрес налоговой|Адрес налоговой|
| | |инспекции |инспекции |
| | |______________ |______________ |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 11 |Данные документа о постановке|Выдан |Выдан |
| |лицензиата на учет в|________________ |________________ |
| |налоговом органе |(орган, выдавший|(орган, выдавший|
| | |документ) |документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |______________ |_____________ |
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |__________ N |___________ N |
| | |______________ |______________ |
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
| 12 |Данные документа,|Выдан |
| |подтверждающего факт внесения|__________________________________ |
| |изменений в сведения о|__________________________________ |
| |юридическом лице в Единый| (орган, выдавший документ) |
| |государственный реестр|Дата выдачи |
| |юридических лиц или|__________________________________ |
| |индивидуальном |Бланк: серия ______________ |
| |предпринимателе в Единый|N__________________ |
| |государственный реестр| |
| |индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 13 |Данные документа, являющегося|Вид документа, название, дата|
| |основанием для переоформления|издания и номер |
| |документа, подтверждающего| |
| |наличие лицензии | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 14 |Контактный телефон/факс| |
| |лицензиата | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 15 |Адрес электронной почты| |
| |лицензиата (при наличии) | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
в лице ____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
"_____"__________________200 г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ