Приложение N 4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

              Герб России

      Министерство здравоохранения и       /                              \

           социального развития            |соискателю лицензии/лицензиату|

           Российской Федерации

            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

            ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел. 698 46 28, 698 46 11

/                                    \

| Выписка из Приказа Росздравнадзора |

  от_________N _______________

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001   N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной

службе по надзору в  сфере  здравоохранения   и   социального   развития,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании  производства   медицинской

техники, утвержденным постановлением Правительства Российской   Федерации

от 22.01.2007 N 33:

1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

производству медицинской техники

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________

ИНН_____________________________________

ГРН/ОГРН________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ___________ Федерального закона  от   08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов _____________ Положения о лицензировании производства

медицинской  техники,    утвержденного    постановлением    Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007   N 33   (акт   проверки   возможности

выполнения соискателем лицензии   лицензионных   требований   и   условий

от __________).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                        _____________   _______________

                                            (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон