Приложение N 7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

исх. N _______________

от "___"_________200__г.

                               Заявление

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление

            деятельности по производству медицинской техники

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя
2.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.	Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)
5.	Контактный телефон, факс

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку  из   реестра   лицензий   на   осуществление

деятельности по производству медицинской техники.

_________________________________________________________________________

* Заявитель прилагает к заявлению  платежный   документ,   подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

от 8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов

деятельности".

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                         ФИО, должность, подпись

"_____"_________200_ г.                         М.П.