Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

исх. N _______________

от "___"_________200__г.

                               Заявление

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие

   лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской

                               техники

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса)
7.	Контактный телефон, факс

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/

копию документа, подтверждающего   наличие   лицензии   на   производство

медицинской техники.

_________________________________________________________________________

* Лицензиат прилагает к заявлению  платежный   документ,   подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального  закона

от 8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов

деятельности".

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                         ФИО, должность, подпись

"_____"_________200_ г.                         М.П.