Приложение N 9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Информация об изменениях:

Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08 пункт 1 настоящего приказа дополнен подпунктом 1.9, утвердившим настоящее приложение

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

Регистрационный номер:___________________________________      от________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

                                         Заявление

              (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии,

         на осуществление деятельности по производству медицинской техники

регистрационный N ________________, выданного____________________________________

                                             (наименование лицензирующего органа)

               на срок с ________________по_________________________

                      в связи с окончанием срока действия лицензии

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате			Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения
1	2	3			4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности).	1. Адрес: __________________			1. Адрес: _____________ 2. Адрес: _____________ Основание изменения: ______________________
		2. Адрес: __________________
	Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов.	N п/п	Наименование изделия	Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике		Обозначение нормативного документа
		1.
		2.
		3.
7.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
8.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ________ N ________________			Выдан ______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N ___________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________			Код подразделения _____ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________			Выдан _______________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________
		Бланк: серия ________ N ________________			Бланк: серия ________ N ________________
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия __________ N _______________
14.	Контактный телефон, факс лицензиата
15.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

* нужное указать

в лице________________________________________________________________________________,

      ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_____________________________________________, просит продлить

                            (документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству

медицинской техники.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"______"__________200__г.                 Руководитель

                                          организации-заявителя________________________

                                                               ФИО, должность, подпись

                                                    М.П.