Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по производству медицинской техники

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

Регистрационный номер:___________________________________от______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

                               Заявление

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

            деятельность по производству медицинской техники

регистрационный N ___________, выданного_________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

           на срок с ________________по________________________

в связи с:

___________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___________*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя

___________*изменением места нахождения юридического лица или места  жительства

индивидуального предпринимателя

___________*изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___________*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* нужное указать

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате			Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование** (если имеется)
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности). Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов.	1. Адрес: ________________ 2. Адрес: ________________			1. Адрес:_________ 2. Адрес:_________ Основание изменения: ____________________
		N п/п	Наименование изделия	Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике		Обозначение нормативного документа
		1. 2.
6.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________			Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________			Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________			Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _________N ______________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

** нужное указать

в лице________________________________________________________________________________,

      ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_________________________________________, просит переоформить

                            (документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству

медицинской техники.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к   исполнению

платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за  рассмотрение   заявления   о

переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"______"__________200__г.                 Руководитель

                                          организации-заявителя________________________

                                                               ФИО, должность, подпись

                                                    М.П.