Приложение N 4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07

              Герб России

      Министерство здравоохранения и       /                              \

           социального развития            |соискателю лицензии/лицензиату|

           Российской Федерации

Федеральная служба по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел. 698 46 28, 698 46 11

/                                    \

| Выписка из Приказа Росздравнадзора |

  от_________N _______________

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001   N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной

службе по надзору в  сфере  здравоохранения   и   социального   развития,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании технического   обслуживания

медицинской  техники (за исключением случая, если указанная  деятельность

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического   лица   или

индивидуального     предпринимателя),     утвержденным     постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:

1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

техническому обслуживанию медицинской техники

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________

ИНН ____________________________________

ГРН/ОГРН________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ________ Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ   "О

лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов __________ Положения  о  лицензировании  технического

обслуживания медицинской техники (за исключением случая,  если  указанная

деятельность    осуществляется   для   обеспечения   собственных     нужд

юридического лица или  индивидуального  предпринимателя),   утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32 (акт

проверки возможности  выполнения   соискателем   лицензии    лицензионных

требований и условий от______).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                        _____________   _______________

                                            (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон