Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по -техническому обслуживанию медицинской техники

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07

Регистрационный номер:___________________________________от______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                      В федеральную службу по надзору в сфере

                                      здравоохранения и социального развития

                                 Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   /-\

   | |О предоставлении  лицензии   на   осуществление   деятельности   по

   \-/техническому обслуживанию  медицинской   техники   (за  исключением

случая,  если  указанная деятельность  осуществляется   для   обеспечения

 собственных нужд  юридического лица или  индивидуального предпринимателя)

   /-\

   | |Об оформлении приложения к лицензии на осуществление   деятельности

   \-/по техническому обслуживанию медицинской техники  (за   исключением

случая, если  указанная  деятельность  осуществляется   для   обеспечения

собственных нужд юридического  лица или  индивидуального  предпринимателя)

N __________________, предоставленной____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок действия с_____________по______________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*(если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2.
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13.	Адрес электронной почты (если имеется)

     * нужное указать

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление   деятельности   по

техническому обслуживанию медицинской техники  (за  исключением   случая,

если указанная деятельность, осуществляется для  обеспечения  собственных

нужд юридического лица или индивидуального   предпринимателя)   /оформить

приложение к лицензии на  осуществление  деятельности   по   техническому

обслуживанию медицинской техники  (за исключением случая, если  указанная

деятельность    осуществляется   для   обеспечения    собственных    нужд

юридического  лица   или   индивидуального    предпринимателя)    (нужное

подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                             ФИО, подпись

"_____"_________200_ г.                             М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что_____________________________, представитель

                                      ФИО

соискателя лицензии (лицензиата)_______________________________представил,

                        наименование соискателя лицензии (лицензиата)

а лицензирующий орган_______________________________ принял от соискателя

                   наименование лицензирующего органа

лицензии (лицензиата) "___"______________200__г. за N ___________________

нижеследующие документы для   предоставления   лицензии   (приложения   к

лицензии, переоформления) на осуществление деятельности  по  техническому

обслуживанию медицинской техники (за исключением случая,  если  указанная

деятельность     осуществляется   для   обеспечения   собственных    нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)
2.	*Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии)
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.	*Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений
7.	*Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за техническое обслуживание медицинской техники в соответствии с видами обслуживаемой техники не реже одного раза в 5 лет
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке

Документы сдал:_____________________ Документы принял:___________________

____________________________________ ____________________________________

      ФИО, должность, подпись               ФИО, должность, подпись

М.П.