Приложение N 6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07

              Герб России

      Министерство здравоохранения и              /                    \

           социального развития                   |      лицензиату    |

           Российской Федерации

Федеральная служба по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел. 698 46 28, 698 46 11

/                                    \

| Выписка из Приказа Росздравнадзора |

  от_________N _______________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной

службе по надзору в сфере   здравоохранения   и   социального   развития,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании  технического  обслуживания

медицинской  техники (за исключением случая, если  указанная деятельность

осуществляется для обеспечения собственных нужд   юридического лица   или

индивидуального     предпринимателя),     утвержденным     постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:

1.xx. отказать в  переоформлении   документа,   подтверждающего   наличие

лицензии на осуществление деятельности   по   техническому   обслуживанию

медицинской техники N _______сроком действия с____по____, предоставленную

_____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________

ИНН_____________________________________

ГРН/ОГРН________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ________ Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ   "О

лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов _________ Положения  о  лицензировании   технического

обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если   указанная

деятельность,    осуществляется   для   обеспечения    собственных   нужд

юридического лица или индивидуального   предпринимателя),   утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                        _____________   _______________

                                            (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон