Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07

              Герб России

      Министерство здравоохранения и              /                   \

           социального развития                   |  ИФНС/лицензиату  |

           Российской Федерации

Федеральная служба по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел. 698 46 28, 698 46 11

/                                    \

| Выписка из Приказа Росздравнадзора |

  от_________N _______________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной

службе по надзору в сфере   здравоохранения   и   социального   развития,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании технического   обслуживания

медицинской  техники (за исключением случая, если указанная  деятельность

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического   лица   или

индивидуального    предпринимателя),      утвержденным     постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:

1.xx. переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление деятельности  по  техническому   обслуживанию   медицинской

техники N _______ сроком действия с ________ по ________, предоставленную

______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N _______сроком действия с________до окончания срока действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________

ИНН_____________________________________

ГРН/ОГРН________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                        _____________   _______________

                                            (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон