Приложение N 9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5000-Пр/08 пункт 1 настоящего приказа дополнен подпунктом 1.9, утвердившим настоящее приложение

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07

Регистрационный номер:___________________________________      от________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

                                         Заявление

              (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на

   осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники

(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения

        собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

регистрационный N ________________, выданного____________________________________

                                             (наименование лицензирующего органа)

               на срок с ________________по_________________________

                      в связи с окончанием срока действия лицензии

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: ____________	1. Адрес: _____________
	(с указанием почтового индекса)	2. Адрес: ____________	2. Адрес: ____________
	(с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)
			Основание изменения: ___________________
6.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________ __________________ (орган, выдавший документ)	Выдан ___________ __________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи _____________________	Дата выдачи _____________________
		Бланк: серия ________ N ________________	Бланк: серия ________ N ________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____ _____________________	Код подразделения _____ ____________________
		Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________	Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ________________	Выдан ___________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ________________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия __________ N _______________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

* нужное указать

в лице________________________________________________________________________________,

      ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_____________________________________________, просит продлить

                             (документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому

обслуживанию медицинской  техники (за  исключением случая,  если указанная деятельность

осуществляется для обеспечения собственных  нужд юридического лица или  индивидуального

предпринимателя).

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"______"__________200__г.                 Руководитель

                                          организации-заявителя________________________

                                                               ФИО, должность, подпись

                                                    М.П.