Приказом Федеральной миграционной службы от 23 декабря 2009 г. N 364 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по
регистрационному учету граждан
Российской Федерации по месту
пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
(с изменениями от 23 декабря 2009 г.)
Форма N 5
А АНКЕТА форма N 5 ______________________________________________________________________ наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр. ______________________________________________________________________ адрес (регион, район, город, населенный пункт) комн. __________ 1. Фамилия ___________________________________________________________ 2. Имя _______________________________________________________________ 3. Отчество ___________________________________________________ 4. Дата рождения "________" ______________ _______г. 5. Пол муж./жен. 6. Место рождения: страна ____________________________________________ регион _______________________________________________________________ район ________________________________________________________________ город ________________________________________________________________ населенный пункт _____________________________________________________ 7. Гражданство _______________________________________________________ 8. Документ, удост. личность: вид ____________________________________ серия________ номер______ выдан "________" __________ ___ г. орган, выдавший документ _____________________________________________ ______________________________________код_____________________________ 9. Место жительства: страна __________________________________________ регион _______________________________________________________________ район ________________________________________________________________ город ________________________________________________________________ населенный пункт _____________________________________________________ ул._________________________, дом________ корп. _________ кв. ________ 10. Прибыл "_____" ___________ ____г. Выбыл "____"__________ ____ г. 11. Зарегистрировал "___" ___________ г. Подпись _____________________ |
Размер 105 х 145 мм.
Форма N 5
(оборотная сторона)
Блок машиночитаемых данных /----------------------------------------------------\ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \----------------------------------------------------/ ФИО |
Размер 105 х 145 мм