Приказом Федеральной миграционной службы от 23 декабря 2009 г. N 364 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по
регистрационному учету граждан
Российской Федерации по месту
пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
(с изменениями от 23 декабря 2009 г.)
Форма N 1
Форма N 1 ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ В орган регистрационного учета ______________________________________ _____________________________________________________________________ от __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) Прибыл(а) из ________________________________________________________ (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки)) Законный представитель ______________________________________________ (указать: отец, мать, опекун, попечитель, _____________________________________________________________________ Ф.И.О., паспортные данные) Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "_____"__________ ____ г. по "________" ______________ г. Жилое помещение предоставлено _______________________________________ (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение) Основание ___________________________________________________________ (документ, являющийся основанием для временного проживания) _____________________________________________________________________ Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _________________ _____________________________________________________________________ ул. дом корпус квартира Документ, удостоверяющий личность: вид ________ серия ______ N_______ выдан _________________________________ Код__________________________ (наименование органа, учреждения) Дата выдачи "________" __________ ___ г. Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)______ Дата "________" ____________ _______ г. Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации. Подпись лица, предоставившего жилое помещение _______________________ Документ, удостоверяющий его личность: вид ______ серия _______N ____ выдан ______________________________________ Код ____________________ (наименование органа, учреждения) Дата выдачи "________" ______________ _______г. Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю __________________________________ "________" ______________ _______г. (подпись и Ф. И. О. должностного лица) М.П. Принятое решение _____________________________________________________ "________" ______________ _______г. __________________________________ (Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета) Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N_______ |