Приложение N 7. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07
(с изменениями от 9 июля 2010 г.)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                               НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                               ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                               СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _______________

от "___"_________200__г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление

          деятельности по изготовлению протезно-ортопедических

                       изделий по заказам граждан

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.	Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса)
5.	Контактный телефон, факс

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку  из   реестра   лицензий   на   осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по   заказам

граждан.

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                         ФИО, должность, подпись

"_____"_________200_ г.                         М.П.