Приложение N 8. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07
(с изменениями от 9 июля 2010 г.)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                               НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                               ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                               СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _______________

от "___"_________200__г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие

           лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

             протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса)
7.	Контактный телефон, факс

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/

копию документа, подтверждающего  наличие   лицензии   на   осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий  по  заказам

граждан.

_________________________________________________________________________

* Лицензиат прилагает  к  заявлению  платежный  документ,  подтверждающий

оплату  государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата,

подтверждающего наличие лицензии.

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                         ФИО, должность, подпись

"_____"_________200_ г.                         М.П.